DATASOFT YAZILIM LTD.ŞTİ.

KREDİ KARTI ÖDEME EMRİ*

     
Kredi Kartı Cinsi : VISA EUROCARD/MASTERCARD
Kart Sahibinin    
Adı Ve Soyadı :
Kredi Kart No :
Son Kullanma Tarihi :
Ödeme Tutarı :
Ödeme Tutarı (Yazı İle) : TL
     
Yukarıda belirtilen tutar karşılığı mal veya hizmet teslim alınmıştır.
Bu tutarı kredi kartı hesabına yatırmayı kabul ve taahhüt ederim.
Tarih :
     
İmza :  
* Bu formu doldurduktan sonra yazdırıp fakslayınız